Il sottoscritto _________________________________________________ 
titolare o legale rappresentante dell'impresa (ragione sociale) _____________________________________ 
operante nel settore _________________________________________________ 
________________ n°__________ comune _______________________(prov.) _____ tel.___________ 
part.IVA _________________________________________________ 
O iscritta al registro delle ditte (R.D. 20.9.1934 n°2011) 
della Camera di Commercio di  ________________________ n° ______________ 
O iscritta all'albo provinciale delle imprese artigiane (legge 8.8.1995 n°433) di ___________ n° ________ 
esecutrice dell'impianto (descrizione schematica) ______________________________________________ 
______________________________________________ 
inteso come:       O impianto nuovo       O trasformazione       O ampliamento       O manutenzione straordinaria 
O altro (1)          ____________________________________ 
Nota: per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1', 2', 3' famiglia: GPL da recipienti mobili, GPL da serbatoio fisso. 
commissionato da: _______________________, installato nei locali siti nel comune di _____ 
______________ (prov.) ________ via _____________________________________ n° _____ 
scala ____ piano _____ interno _____ di proprietà di (nome, cognome, o ragione sociale e indirizzo) __ 
___________________________________________________ 
in edificio ad uso:                O industriale                O civile (2)                O commercio                O altri usi 
DICHIARA 
sotto la propria responsabilità, che l'impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell'arte, secondo quanto previsto dall'art.7 della legge n°46/90, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l'edificio, avendo in particolare: 
O rispettato il progetto (per impianti con obbligo di progetto ai sensi dell'art.6 della legge n°46/90); 
O seguito la normativa tecnica applicabile all'impiego (3) _________________________________________ 
_______________________________________________ 
O installato componenti e materiali costruiti a regola d'arte e adatti al luogo di installazione art.7 legge n°46/90 
O controllato l'impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge. 

Allegati obbligatori: 
O progetto (solo per impianto con obbligo di progetto) (4); 
O relazione con tipologie di materiali utilizzati (5); 
O schema di impianto realizzato (6); 
O riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (7); 
O copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali. 

Allegati facoltativi (8): 
__________________________________ 
__________________________________ 

DECLINA 
ogni responsabilità per sinistri a persone o cose derivanti da manomissioni dell'impianti da parte di terzi, ovvero da carenze di manutenzione o riparazione. 

Data ___________ il Responsabile Tecnico _______________ il dichiarante_____ 
                                                                                                        (timbro e firma) 
______________________________________________ 
Avvertenze per il committente: responsabilità del committente o del proprietario: legge n°46 1990, art.10 (9).

Legenda alla Dichiarazione di Conformità 

(1) Come esempio nel caso di impianti a gas, con "altro" si può intendere la sostituzione di un apparecchio installato in modo fisso. 

(2) Per la definizione "uso civile" vedere D.P.R. 6 dicembre 1991, n.447, art.1, comma 1. 

(3) Citare la o le norme tecniche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all'esecuzione e alle verifiche. 

(4) Qualora l'impianto eseguito su progetto sia variato in opera, il progetto presentato alla fine dei lavori deve comprendere le varianti realizzate in corso d'opera. 
Fa parte del progetto la citazione della pratica prevenzione incendi (ove richiesta). 

(5) La relazione deve contenere, per prodotti soggetti a norme, la dichiarazione di rispondenza alle stesse completata, ove esistente, con riferimenti a marchi, certificati di prova, ecc. rilasciati da istituti autorizzati. 
Per gli altri prodotti (da elencare) il firmatario deve dichiarare che trattasi di materiali , prodotti e componenti conformi a quanto previsto dall'art.7 della legge n.46. La relazione deve dichiarare l'idoneità rispetto all'ambiente di installazione. 
Quando rilevante ai fini del buon funzionamento dell'impianto, si devono fornire indicazioni sul numero o caratteristiche degli apparecchi installati ed installabili (ad esempio per il gas: 
1) numero, tipo e potenza degli apparecchi; 
2) caratteristiche dei componenti il sistema di ventilazione dei locali; 
3) caratteristiche del sistema di scarico dei prodotti della combustione; 
4) indicazione sul collegamento elettrico degli apparecchi, ove previsto). 

(6) Per schema di impianto realizzato si intende la descrizione dell'opera come eseguita (si fa semplice rinvio al progetto quando questo esiste). 
Nel caso di trasformazione, ampliamento e manutenzione straordinaria, l'intervento deve essere inquadrato, se possibile, nello schema dell'impianto preesistente. 
Lo schema citerà la pratica prevenzione incendi (ove richiesto). 

(7) I riferimenti sono costituiti dal nome dell'impresa esecutrice e dalla data della dichiarazione. Non sono richiesti nel caso che si tratti di nuovo impianto o di impianto costruito prima dell'entrata in vigore della legge. 
Nel caso che parte dell'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi negli impianti a gas), la dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per dette parti. 

(8) Esempio: eventuali certificati dei risultati delle verifiche eseguite sull'impianto prima della messa in esercizio o trattamenti per pulizia, disinfezione, ecc. 

(9) Al termine dei lavori l'impresa installatrice è tenuta a rilasciare al committente la dichiarazione di conformità degli impianti nel rispetto delle norme di cui all'art.7 (legge 46/1990, art.9). 
Il committente o il proprietario è tenuto ad affidare i lavori di installazione, di trasformazione, di ampliamento e di manutenzione degli impianti di cui all'art.1 ad imprese abilitate ai sensi dell'art2 (legge n.46/1990, art.11). 
Copia della dichiarazione è inviata dal committente alla commissione provinciale per l'artigianato o a quella insediata presso la Camera di Commercio (Regolamento legge n.46/1990, art.7) 

N.B. Con l'emanazione del D.P.R. 392 del 18/04/94, art.3, comma 4, l'ultimo paragrafo della nota 9 è così modificato: 
Copia della dichiarazione di conformità di cui all'art.9 della legge, sottoscritta anche dal responsabile tecnico, è inviata a cura dell'impresa alla camera di commercio nella cui circoscrizione l'impresa ha la propria sede.