DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
( art.2 L. n.15 del 4/10/68 come modificato dallart.3 L. n. 127 del
15/05/97 )
Il sottoscritto
..nato a
.il
...
Residente a
in via
n.
Provincia
..in qualità di
· Consapevole delle sanzioni penali cui posso andare incontro
in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così
come previsto dallart. 26 della L. n.15 del 04/01/68
· Consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto
decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
seguente dichiarazione, così come previsto dallart.11 comma 3 del
D.P.R. n.403 del 20/10/98
DICHIARO quanto segue
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Data, _____________
Firma
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