Settore Pianificazione Territoriale 
Settore Gestione e Controlli 
 
 

I° PARTE 
( da compilarsi a cura del soggetto TITOLARE di concessione edilizia o di denuncia di inizio attività o destinatario di ordinanza) 
 

IDENTIFICAZIONE DELL’INTERVENTO: 

Edificio ubicato a Modena in  Via _______________________________________n.____ 
Identificazione Catastale:     Foglio _____________ Mappale ______________ 

Vincolo di Tutela: 
� Restauro scientifico  � Restauro e risanamento conservativo 
� Ripristino tipologico � Riqualificazione e ricomposizione tipologica 

Tipo di intervento: 
� Concessione edilizia � Denuncia Inizio Attività � Ordinanza 

prot. N. _______________ del _______________ 
Titolare____________________________________________ 
Indirizzo __________________________________________________ 
Tel. ____________________________ 
Direttore dei Lavori_____________________________________________ 
Indirizzo____________________________________________ 
Tel. ____________________________ 
 

II° PARTE  ( da compilarsi a cura del prestatore d’opera ) 

Oggi ________________, il sottoscritto PRESTATORE D’OPERA INCARICATO DAL COMUNE DI _____________, in relazione all’intervento edilizio di cui sopra, ESEGUITO IL PRIMO SOPRALLUOGO, 

TINTE SCALATE - COMPOSIZIONE  ( 1 ) : 
A1 terra gialla, A2 terra di Siena Naturale, B1 terra gialla bruciata, B2 terra rossa, B3 terra di Siena bruciata, B4 rosso inglese, C1 terra d’ombra naturale, C2 terra d’ombra bruciata, 
D nero per calce, E terra verde, F azzurro di cobalto. 
  Grigio:   __________________________ E Verde: ___________________________ 
A Giallo:   __________________________ B Rosso:___________________________ 
TRATTAMENTO PROTEZIONE: 
 G  Sagramatura a base di grassello di calce aerea  e coccio pesto 
 H  Intonachino a base di grassello di calce aerea e coccio pesto 
 I    Imprimitura a base di silicati di etile o prodotto siliconico 
 L   Velatura con terre rosse e silicato puro o latte di calce diluito 

FIRMA DEL DIRETTORE LAVORI  ( 2 )  FIRMA DEL PRESTATORE D’OPERA 
 incaricato dal Comune di ____________ 
__________________________________________________ 
 

III° PARTE ( da compilarsi a cura del prestatore d’opera ) 

II° sopralluogo avvenuto in data: _____________________________________________ 

RILIEVI ARCHITETTONICI : 

Zoccolo __________________________________________________ 
Basamento __________________________________________________ 
Lesene __________________________________________________ 
Cornici __________________________________________________ 
Mostre finestre __________________________________________________ 
Marcapiano __________________________________________________ 
Marcadavanzale __________________________________________________ 
Riquadrature __________________________________________________ 
Fascia decorata __________________________________________________ 

EMERGENZE: 

Cornicione __________________________________________________ 
Pilastri  ____________________________________________ 
Balconi ____________________________________________ 
Torrette o altane __________________________________________________ 
Colonne __________________________________________________ 
Balaustre __________________________________________________ 
Camini ____________________________________________ 
Capitelli __________________________________________________ 
FONDO: 
__________________________________________________ 

ELEMENTI IN METALLO  ( 3 ) 

� Conservazione e coloritura 
� Sostituzione e coloritura 
Ferri battuti _________________________ Lattoneria _____________ 
Tubazioni __________________________ Saracinesche __________________ 
ELEMENTI IN LEGNO  ( MATERIALE E COLORE ) 

� Conservazione e coloritura 
� Sostituzione e coloritura 
Travature esterne ____________________ Serramenti ___________________ 
Infissi ______________________________ Porte o portoni _______________________ 

ELEMENTI DI ARREDO URBANO: 

Numeri civici in ceramica  ( 4 ) ________________________________________________ 

DITTA ESECUTRICE: 

_________________________________________________ 
ALTRE INDICAZIONI: 
1) Per installare o sostituire LANTERNE per illuminazione pubblica, rivolgersi alla ditta ______________ 
2) Per sostituire o eliminare CORNICI o BACHECHE per pubblica affissione, rivolgersi al Servizio Tributi del Settore Finanze del Comune 
3) Per sostituire o eliminare CESTINI PORTARIFIUTI rivolgersi a ____________________________ 
4) Per il rinnovo della PAVIMENTAZIONE di marciapiedi o portici, rivolgersi al Servizio Viabilità Esistente del Settore Traffico, Viabilità e Trasporti del Comune. 

La mancata osservanza delle prescrizioni suddette comporta l’applicazione delle sanzioni di cui alla legge 28.02.1985 n. 47 e successive modificazioni ed integrazioni e, nei casi previsti dalla legge, l’obbligo del ripristino. 

FIRMA DEL DIRETTORE DEI LAVORI FIRMA DEL PRESTATORE D’OPERA incaricato dal Comune di ___________ 
________________________________ ________________________________ 

NOTA: 

 A conclusione dei lavori occorre , fornire copia della documentazione fotografica dell’intervento eseguito,in duplice copia, a colori, formato minimo 18X24, per la compilazione della scheda riassuntiva,  mediante: 

1. invio per posta, al Settore Gestione e Controlli - Ufficio Ritiro Progetti - Comune di _______________;; 
2.  consegna a mano, presso il Settore Gestione e Controlli - Ufficio Ritiro Progetti  -  nei giorni ed orari di ricevimento al pubblico. 
 
 

In data odierna, il sottoscritto prestatore d’opera, incaricato dal Comune di _________, effettuato controllo di conformità degli interventi eseguiti 

� che i predetti interventi sono stati eseguiti in conformità a quanto dichiarato nel verbale di concordato. 

 � che i predetti interventi non sono stati eseguiti in conformità a quanto dichiarato nel verbale di concordato, per le seguentio motivazioni: __________________________________________________ 
__________________________________________________ 

 Data _______________________ 

FIRMA DEL PRESTATORE D’OPERA 
incaricato dal Comune di_____________ 
________________________________ 
 
 

NOTE PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA 
 

La presente SCHEDA deve essere compilata nel caso di interventi di manutenzione e di restauro dei paramenti murari esterni, su edifici storici tutelati, vale a dire edifici del territorio comunale sottoposti a vincolo di: 
· restauro scientifico, 
· restauro e risanamento conservativo, 
· ripristino tipologico 
· riqualificazione e ricomposizione tipologica, 
ai sensi dell’ art. 31 della Legge 5/08/1978 n.457 e delle Norme di Attuazione del vigente Piano Regolatore Generale. 

Il TITOLARE di CONCESSIONE EDILIZIA, DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’, ORDINANZA, deve mettersi in contatto con il sig. ________________________ affidatario dell’incarico per l’assistenza tecnica, la campionatura ed il controllo di materiali, tecniche e colori degli interventi sui paramentri murari dell’edilizia storica tutelata. 

La presente SCHEDA non va consegnata al Comune al momento della presentazione della domanda di concessione edilizia, o della denuncia di inizio attività, MA VA CONSEGNATA DIRETTAMENTE AL SIG.______________, il quale la inoltrerà al Comune, una volta completata la compilazione. 

Una copia di questa SCHEDA , compilata e sottoscritta in originale, va conservata in cantiere. 

Tale SCHEDA è composta di n.3 PARTI, delle quali: 

· la PRIMA parte, contiene l’identificazione dell’intervento e deve essere compilata dal soggetto titolare di concessione edilizia, denuncia di inizio attività, ordinanza; 
· la SECONDA parte e la TERZA parte, contengono i dati relativi al primo e al secondo sopralluogo in cantiere effettuato dal sig. _____________, gli accordi tra lo stesso e il DIRETTORE LAVORI in merito alle tecniche operative, nonchè al progetto di intervento e devono essere compilate e sottoscritte dall'incaricato del Comune e dal DIRETTORE LAVORI. 

La parte finale della SCHEDA, denominata "Controllo di conformità degli interventi eseguiti" viene compilata e sottoscritta dall'incaricato del Comune, una volta effettuate le verifiche finali.