DICHIARAZIONE DI COMPATIBILITA' ACUSTICA 
Da Compilarsi a cura di un tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi dell’art. 2, Legge 447/95, nel caso in cui sia richiesta la redazione di Documentazione di Impatto Acustico (DO.IM.A.) o di Documentazione Previsionale del Clima Acustico (D.P.C.A.). 

Oggetto: intervento di ______________________________________________ 
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Il/La sottoscritto/a COGNOME _________________________ NOME __________________ 
RESIDENTE A _____________________________________ PROV. ______________________ 
VIA ______________________________________________ N° ______ INT___ 
CAP____________ 
TEL____ / __________ TELEFAX ____ / __________ 
POSTA ELETTRONICA ___________________________________________________ 
ORDINE/COLLEGIOPROFESSIONALE______________PROV _______________________________________________ 
N° ISCRIZIONE: _____________ C.F: _______________________________________________ 

Abilitato allo svolgimento dell’attività di tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi dell’art. 2 della L. 447/95, da __________________ con atto __________________ 

Dichiara quanto segue: 
Il progetto in oggetto è soggetto a presentazione di DO.IM.A. che si allega. Tale documento attesta la compatibilità acustica dell'intervento con le vigenti norme e con la Zonizzazione Acustica del Comune, con particolare riferimento ai seguenti ricettori sensibili individuati: _________________________________________________ 
____________________________________________ Al fine di garantire tale compatibilità sono/non sono necessari interventi di mitigazione consistenti in ______________________________________________ 
_________________________________________________ e descritti nella relazione allegata. 
Il progetto in oggetto è soggetto a presentazione di DO.IM.A.. Sulla base dei contenuti del progetto, e delle caratteristiche dell'ambito urbano in cui esso è inserito, l’intervento, non comporta la presenza di sorgenti sonore significative o di ricettori sensibili impattati in quanto __________________________________ 
__________________________________________________ Non viene pertanto allegata DO.IM.A. 
Il progetto in oggetto è soggetto a presentazione di D.P.C.A. che si allega. Tale documento attesta la compatibilità acustica dell'intervento con le vigenti norme e con la Zonizzazione Acustica del Comune, con particolare riferimento alle seguenti sorgenti sonore individuate: __________________________________________________ 
_________________________________________________Al fine di garantire tale compatibilità sono/non sono necessari interventi di mitigazione, anche sull'involucro edilizio, consistenti in ______________________________________________ e descritti nella D.P.C.A. allegata. 

Luogo e data ____________     Firma e timbro professionale